Panduan Anda untuk Cara Penggantian Medicare Berfungsi

Kandungan

• Jenis pembayaran balik Medicare
• Penyedia yang mengambil bahagian
• Penyedia pilihan keluar
• Penyedia yang tidak mengambil bahagian
• Keadaan Khas
• Bayaran balik ubat-ubatan dan Bahagian A
• Bayaran balik ubat dan Bahagian B
• Penggantian Medicare dan Kelebihan Medicare (Bahagian C)
• Bayaran balik ubat dan Bahagian D
• Bayaran balik Medicare dan Medigap
• Bagaimana anda mengemukakan tuntutan penggantian Medicare?
• Garisan bawah

Sekiranya anda mempunyai Medicare yang asli, selalunya anda tidak perlu risau untuk mengemukakan tuntutan untuk pembayaran balik. Walau bagaimanapun, peraturan Medicare Advantage dan Medicare Part D sedikit berbeza.

Pusat untuk Medicare dan Medicaid (CMS) menetapkan kadar pembayaran balik untuk semua perkhidmatan dan peralatan yang diberikan kepada penerima Medicare. Apabila penyedia menerima tugas, mereka bersetuju untuk menerima bayaran yang ditetapkan Medicare. Penyedia tidak boleh menagih anda untuk perbezaan antara kadar biasa dan yuran Medicare yang ditetapkan. Sebilangan besar pembayaran Medicare dihantar kepada penyedia perkhidmatan yang dilindungi Bahagian A dan Bahagian B.

Perlu diingat, anda masih bertanggungjawab untuk membayar semua pembayaran, jaminan wang syiling, dan potongan yang anda bayar.

Menurut Yayasan Keluarga Kaiser, pembayaran Medicare berjumlah $ 731 bilion pada tahun 2018 untuk perkhidmatan kepada individu yang dilindungi. Lima puluh lima peratus daripadanya adalah untuk bahagian A dan B, 32 persen untuk pembayaran Medicare Advantage, dan 13 persen untuk bahagian D merangkumi ubat-ubatan.

Jenis pembayaran balik Medicare

Mari kita lihat jenis utama penyedia Medicare untuk Medicare asli (bahagian A dan B) dan cara pembayaran balik berfungsi.

Penyedia yang mengambil bahagian

Sebilangan besar penyedia tergolong dalam kategori ini. Mereka telah menandatangani kontrak dengan Medicare untuk menerima tugas. Mereka bersetuju untuk menerima kadar yang ditetapkan CMS untuk perkhidmatan yang dilindungi. Penyedia akan menagih Medicare secara langsung, dan anda tidak perlu mengemukakan tuntutan untuk pembayaran balik.

Dalam kes yang jarang berlaku, pembekal mungkin gagal atau enggan memfailkan tuntutan dan boleh membuat pembayaran terus kepada anda untuk perkhidmatan; namun, jika mereka menerima tugas, mereka bertanggungjawab untuk mengemukakan tuntutan tersebut.

Sekiranya anda telah mencuba penyedia untuk mengemukakan tuntutan dan mereka menolak, anda boleh melaporkan masalah tersebut dengan menghubungi 1-800-MEDICARE atau hotline penipuan Ketua Polis Negara di 800-HHS-TIPS.

Sekiranya anda tidak berjaya mendapatkan penyedia untuk memfailkan, anda juga boleh memfailkan pembayaran balik dengan Kontraktor Pentadbiran Medicare (MAC) anda. Kami akan membincangkan bagaimana secara terperinci kemudian.

Penyedia pilihan keluar

Penyedia ini tidak menerima Medicare dan telah menandatangani kontrak untuk dikecualikan. Sekiranya anda pergi ke penyedia penyisihan, anda mesti membayar semua perkhidmatan. Harga mungkin lebih tinggi daripada yuran Medicare, dan anda tidak boleh mengemukakan tuntutan untuk caj ini melainkan ia adalah sebahagian daripada rawatan perubatan kecemasan. Anda bertanggungjawab untuk membayar penyedia secara langsung.

Pembekal harus memberi anda maklumat mengenai caj mereka. Adalah idea yang baik untuk mengesahkan bahawa penyedia menerima penugasan Medicare untuk mengelakkan caj yang lebih tinggi atau tidak dijangka. Pembekal pilihan adalah kategori terkecil. Salah satu contoh penyedia penyisihan adalah psikiatri, yang kebanyakannya tidak menerima Medicare.

Penyedia yang tidak mengambil bahagian

Sekiranya penyedia bukan penyedia yang mengambil bahagian, itu bermakna mereka tidak menerima tugas. Mereka mungkin menerima pesakit Medicare, tetapi mereka belum setuju untuk menerima kadar Medicare yang ditetapkan untuk perkhidmatan.

Ini mungkin bermaksud anda perlu membayar hingga 15 peratus lebih tinggi daripada kadar yang diluluskan oleh Medicare untuk perkhidmatan. Negara-negara dapat membatasi kadar ini hingga kenaikan 5 persen, yang juga disebut "membatasi bayaran." Ini adalah jumlah maksimum yang boleh dikenakan kepada pesakit Medicare setelah insurans bersama 20 peratus.

Penyedia yang tidak mengambil bahagian masih boleh menerima beberapa pembayaran dari Medicare untuk perkhidmatan tertentu tetapi tidak semua. Walau bagaimanapun, peralatan perubatan tahan lama (DME) tidak berada di bawah peraturan pengehadan.

Beberapa penyedia yang tidak mengambil bahagian akan menagih Medicare, tetapi yang lain mungkin meminta anda membayarnya secara langsung dan mengemukakan tuntutan Medicare anda sendiri untuk dibayar balik.

Keadaan Khas

Dalam beberapa kes, pembekal mungkin meminta anda menandatangani Pemberitahuan Penerima Pendahuluan (ABN), borang pengecualian liabiliti yang menjelaskan mengapa penyedia percaya bahawa perkhidmatan tertentu mungkin tidak dilindungi oleh Medicare. Borang mesti sangat spesifik mengenai mengapa penyedia percaya bahawa perkhidmatan mungkin tidak dilindungi. Ini tidak boleh menjadi notis umum.

Dengan menandatangani ABN, anda bersetuju dengan bayaran yang diharapkan dan menerima tanggungjawab untuk membayar perkhidmatan tersebut sekiranya Medicare menolak pembayaran balik. Pastikan anda mengemukakan soalan mengenai perkhidmatan tersebut dan minta penyedia anda mengemukakan tuntutan dengan Medicare terlebih dahulu. Sekiranya anda tidak menyatakannya, anda akan ditagih secara langsung.

Bayaran balik ubat-ubatan dan Bahagian A

Medicare Bahagian A merangkumi:

• hospital
• kesihatan rumah
• kejururawatan mahir

Semua perbelanjaan berkaitan perkhidmatan anda dilindungi oleh Medicare jika penyedia yang mengambil bahagian menerima penerimaan Medicare. Anda bertanggungjawab untuk bahagian anda (copay, deductible, dan courance).

Dalam beberapa kes, anda mungkin perlu mengemukakan tuntutan jika kemudahan tersebut tidak mengemukakan tuntutan atau jika anda menerima bil dari penyedia kerana penyedia atau pembekal tersebut tidak dikontrak dengan Medicare.

Anda boleh menyemak status semua tuntutan perbelanjaan tertutup anda dengan dua cara:

• Melalui Notis Ringkasan Medicare yang dihantar kepada anda setiap 3 bulan
• Dengan log masuk ke MyMedicare.gov untuk melihat status tuntutan

Bayaran balik ubat dan Bahagian B

Medicare Bahagian B merangkumi:

• lawatan doktor
• pembedahan pesakit luar
• ubat preskripsi yang diberikan oleh penyedia perkhidmatan kesihatan
• beberapa rawatan pencegahan seperti mamogram dan kolonoskopi
• beberapa vaksin

Sebilangan doktor yang tidak mengambil bahagian mungkin tidak mengemukakan tuntutan dengan Medicare dan boleh membuat pembayaran terus kepada anda untuk mendapatkan perkhidmatan. Semasa memilih doktor, pastikan mereka menerima tugas Medicare. Penyedia yang tidak mengambil bahagian boleh meminta anda membayar di muka dan mengemukakan tuntutan.

Ingat, anda tidak boleh mengemukakan tuntutan jika anda berjumpa doktor yang tidak memilih. Anda bertanggungjawab untuk keseluruhan caj, kecuali untuk rawatan kecemasan.

Medicare tidak membayar perkhidmatan di luar A.S. kecuali dalam keadaan khas seperti kecemasan apabila doktor atau kemudahan A.S. tidak dekat. Medicare menentukan kes-kes ini secara individu setelah anda mengemukakan tuntutan.

Medicare akan membayar perkhidmatan di kapal semasa kecemasan perubatan atau situasi kecederaan. Anda boleh mengemukakan tuntutan jika anda mempunyai Bahagian B, jika doktor yang merawat anda dibenarkan untuk berlatih di A.S., dan jika anda terlalu jauh dari kemudahan A.S. semasa kecemasan berlaku.

Penggantian Medicare dan Kelebihan Medicare (Bahagian C)

Medicare Advantage atau Bahagian C berfungsi sedikit berbeza kerana ia adalah insurans swasta. Sebagai tambahan kepada liputan Bahagian A dan Bahagian B, anda boleh mendapatkan liputan tambahan seperti pergigian, penglihatan, ubat preskripsi, dan banyak lagi.

Sebilangan besar syarikat akan mengemukakan tuntutan perkhidmatan. Oleh kerana Medicare Advantage adalah rancangan peribadi, anda tidak akan meminta penggantian dari Medicare untuk jumlah tertunggak. Anda akan mengemukakan tuntutan kepada syarikat insurans swasta untuk membayar balik sekiranya anda telah ditagih secara langsung untuk perbelanjaan yang dilindungi.

Terdapat beberapa pilihan untuk rancangan Advantage termasuk HMO dan PPO. Setiap rancangan mempunyai penyedia di dalam rangkaian dan di luar rangkaian. Bergantung pada keadaan, jika anda melihat penyedia di luar rangkaian, anda mungkin harus mengemukakan tuntutan untuk diganti oleh rancangan. Pastikan anda menanyakan rancangan mengenai peraturan liputan semasa anda mendaftar. Sekiranya anda dikenakan bayaran untuk perkhidmatan yang dilindungi, anda boleh menghubungi syarikat insurans untuk menanyakan cara mengemukakan tuntutan.

Bayaran balik ubat dan Bahagian D

Medicare Bahagian D atau perlindungan ubat preskripsi disediakan melalui rancangan insurans swasta. Setiap rancangan mempunyai set peraturan tersendiri mengenai ubat-ubatan apa yang dilindungi. Peraturan atau senarai ini disebut formulary dan apa yang anda bayar berdasarkan sistem peringkat (generik, jenama, ubat khas, dll.).

Farmasi (pesanan runcit atau surat) di mana anda mengisi preskripsi anda akan mengemukakan tuntutan anda untuk ubat terlindung. Anda perlu membayar pembayaran balik dan sebarang insurans bersama. Sekiranya anda membayar sendiri ubat, anda tidak boleh membuat tuntutan dengan Medicare.Sebarang tuntutan akan diajukan kepada penyedia insurans anda.

Sebab-sebab anda mungkin perlu mengemukakan tuntutan untuk ubat Bahagian D termasuk:

• anda membayar vaksin yang dilindungi
• anda pergi ke luar kawasan rancangan anda dan kehabisan ubat dan terpaksa membelinya
• anda diberi ubat di bilik kecemasan, pembedahan pesakit luar, atau klinik oleh farmasi di luar rangkaian semasa "status pemerhatian" anda
• anda tidak mempunyai akses kepada ubat anda kerana keadaan darurat atau bencana negeri atau persekutuan dan terpaksa membelinya

Dalam beberapa kes, jika ubat itu tidak dilindungi atau harganya lebih tinggi daripada yang anda jangkakan, anda mungkin perlu menanyakan rancangannya mengenai liputan.

Sekiranya anda telah membayar ubat, anda boleh meminta penggantian dengan mengisi Borang Permintaan Penentuan Liputan Model. Sekiranya anda belum membayar ubat, anda atau doktor anda boleh meminta rancangan anda untuk "penentuan liputan" atau pengecualian untuk mendapatkan ubat tersebut. Anda juga boleh mengemukakan rayuan secara bertulis untuk mendapatkan ubat yang dilindungi.

Bayaran balik Medicare dan Medigap

Medicare membayar 80 peratus daripada perbelanjaan yang dilindungi anda. Sekiranya anda mempunyai Medicare asli, anda bertanggungjawab untuk baki 20 peratus dengan membayar potongan, pembayaran balik, dan insurans bersama.

Sebilangan orang membeli insurans tambahan atau Medigap melalui insurans swasta untuk membantu membayar sekitar 20 peratus. Terdapat 10 rancangan berbeza yang menawarkan pelbagai pilihan liputan.

Medigap hanya akan membayar item yang diluluskan oleh Medicare, dan anda tidak boleh membeli Medigap jika anda mempunyai pelan Medicare Advantage. Tidak ada sekatan rangkaian dengan rancangan Medigap. Sekiranya penyedia menerima tugas, mereka akan menerima Medigap.

Sekiranya anda pergi ke penyedia yang menerima penugasan Medicare, setelah tuntutan diajukan kepada Medicare, baki mungkin dibayar oleh pelan Medigap anda. Ingatlah untuk menunjukkan kad Medigap anda bersama dengan kad Medicare anda kepada pembekal anda semasa perkhidmatan.

Setelah Medicare membayar bahagiannya, bakinya dihantar ke rancangan Medigap. Pelan kemudian akan membayar sebahagian atau keseluruhan bergantung kepada faedah rancangan anda. Anda juga akan menerima penjelasan faedah (EOB) yang memperincikan apa yang dibayar dan kapan.

Sekiranya anda telah ditagih atau terpaksa membayar di muka, anda mempunyai satu tahun dari tarikh perkhidmatan untuk mengemukakan tuntutan untuk pembayaran balik.

Bagaimana anda mengemukakan tuntutan penggantian Medicare?

Seperti yang telah kami sebutkan sebelumnya, jarang sekali anda harus mengemukakan tuntutan jika anda memiliki Medicare asli (bahagian A dan B) dan penyedia perkhidmatan tersebut adalah penyedia yang mengambil bahagian.

Anda boleh melihat sebarang tuntutan tertunggak dengan memeriksa Notis Ringkasan Medicare anda (dihantar setiap 3 bulan) atau dengan pergi ke MyMedicare.gov.

Mengemukakan tuntutan adalah proses yang mudah. Ikut langkah-langkah ini:

1. Sebaik sahaja anda melihat tuntutan tertunggak, hubungi penyedia perkhidmatan terlebih dahulu untuk meminta mereka mengemukakan tuntutan tersebut. Sekiranya mereka tidak dapat atau tidak akan memfailkan, anda boleh memuat turun borang dan mengemukakan tuntutan itu sendiri.
2. Pergi ke Medicare.gov dan muat turun borang Permintaan Pesakit Bayaran Perubatan CMS-1490-S.
3. Isi borang dengan mengikuti arahan yang diberikan dengan teliti. Terangkan secara terperinci mengapa anda mengemukakan tuntutan (doktor gagal memfailkan, pembekal menagih anda dan lain-lain) dan berikan bil terperinci dengan nama dan alamat penyedia, diagnosis, tarikh dan lokasi perkhidmatan (hospital, pejabat doktor) dan penerangan mengenai perkhidmatan.
4. Berikan sebarang maklumat sokongan yang anda fikirkan akan bermanfaat untuk pembayaran balik.
5. Pastikan anda membuat dan menyimpan salinan semua yang anda kirimkan untuk rekod anda.
6. Hantarkan borang tersebut kepada kontraktor Medicare anda. Anda boleh menyemak dengan direktori kontraktor untuk mengetahui tempat untuk menghantar tuntutan anda. Ini juga disenaraikan mengikut negeri pada Notis Ringkasan Medicare anda, atau anda boleh menghubungi Medicare di 1-800-633-4227.
7. Akhirnya, jika anda perlu menetapkan orang lain untuk mengemukakan tuntutan atau bercakap dengan Medicare untuk anda, anda perlu mengisi borang "Kebenaran untuk Mendedahkan Maklumat Kesihatan Peribadi".

Garisan bawah

Medicare Asal membayar sebahagian besar (80 peratus) perbelanjaan tertutup Bahagian A dan Bahagian B jika anda mengunjungi penyedia yang mengambil bahagian yang menerima tugas. Mereka juga akan menerima Medigap jika anda mempunyai liputan tambahan. Dalam kes ini, anda jarang perlu mengemukakan tuntutan untuk pembayaran balik.

Anda boleh mengawasi semua tuntutan anda yang masih belum selesai dengan menyemak Notis Ringkasan Medicare anda dalam talian atau ketika terdapat dalam surat.

Anda mempunyai satu tahun dari tarikh perkhidmatan anda untuk mengemukakan tuntutan sekiranya tidak pernah diajukan oleh pembekal.

Dalam beberapa kes, anda mungkin perlu membayar perkhidmatan anda dan mengemukakan tuntutan untuk diganti. Prosesnya mudah diikuti, dan bantuan tersedia. Sekiranya anda mempunyai pertanyaan, anda boleh menghubungi I-800-MEDICARE atau pergi ke Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri (KAPAL).

Anda tidak memfailkan borang tuntutan Medicare jika anda mempunyai rancangan peribadi Medicare Advantage, Medigap atau Medicare Part D. Medigap dibayar setelah Medicare menyelesaikan tuntutan tersebut.

Untuk rancangan swasta Medicare Advantage dan Bahagian D, anda memfailkan terus dengan pelan tersebut. Adalah idea yang baik untuk memanggil rancangan dan bertanya bagaimana mengemukakan tuntutan.